Publié le 10/07/2013 par Aurélie Haroche
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Paris, le mercredi 10 juillet 2013 – En novembre 2011, Lydia Cohen, âgée de 72 ans mourrait à l’hôpital André Mignot (Versailles) victime d’une erreur de prescription fatale : son allergie à l’amoxicilline pourtant dûment signalée dans son dossier n’avait pas été prise en compte par le logiciel d’aide à la prescription (LAP) utilisé par l’établissement.
Ce drame est-il un fait isolé ? Sans doute pas. Le Parisien qui révèle l’affaire a en effet pu se procurer le rapport de la commission régionale de conciliation et d’indemnisation (CRCI) des accidents médicaux d’Ile de France où le cas de Lydia Cohen est abordé : ces travaux évoquent les dysfonctionnements multiples des LAP. « Si ces systèmes ont permis de clarifier les prescriptions, ils n’assurent pas une sécurité fine, en particulier dans le domaine de contre-indications en fonction de la pathologie des patients » peut-on lire dans ce rapport cité par le Parisien qui ajoute : « Il n’y a pas toujours d’alarme activée si un traitement pour lequel le patient a une allergie est prescrit ». De même, l’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) interrogé par le quotidien indique que « plusieurs de dizaines de signalements de dysfonctionnements sur ces logiciels » lui ont été transmis ces derniers mois.
Quand les éditeurs de logiciels évoquaient le risque d’un « scandale sanitaire »
Interrogé par le Parisien, le directeur de la fédération LESSIS (qui regroupe des éditeurs de logiciels destinés aux professionnels de santé), Yannick Motel paraît vouloir désamorcer la polémique naissante. « L’erreur zéro n’existe pas, même en informatique ! Des bugs, des dysfonctionnements, il y en aura toujours, mais attention à ne pas chercher un bouc émissaire facile ». Soucieux aujourd’hui de ne pas attiser un climat qui pourrait facilement devenir explosif, les responsables de LESSIS ne se sont pas toujours montrés aussi précautionneux. Il y a en réalité longtemps que cette organisation alerte sur les risques que représente le manque de contrôle des logiciels médicaux et notamment des LAP. Ainsi, en janvier 2012, c’est sans ambages que la fédération estimait que le désordre régnant dans le domaine de la certification de l’ensemble des logiciels médicaux était un terrain idéal pour l’émergence de nouveaux « scandales » sanitaires. « Onze dispositifs de certification, homologation ou agrément dans le domaine des logiciels pour la santé, organisés par sept institutions différentes et couvrant onze domaines fonctionnels précis coexistent » déplorait LESSIS qui appelait à la création d’un guichet unique à l’instar de ce qui existe par exemple au Canada.
Mediator électronique
Plus récemment, au mois de main, la revue DSIH (le Magazine des systèmes d’information hospitaliers) donnait la parole à plusieurs acteurs concernés : Bernard D’Oriano, président de la Fédération LESSIS, Dominique Gougerot, éditeur de logiciel, Germain Zimmerlé, responsable des services d’information au CHU de Strasbourg et Jean-François Goglin, membre de la Fédération des établissements hospitaliers et d’aide à la personne privés à but non lucratif (FEHAP). Leur constat commun était semblable à celui établi par la Fondation LESSIS : les contrôles manquent de rigueur. « Si l’on veut éviter un « Mediator électronique », il faut tester, tester et encore tester, jusqu’à être sûrs d’avoir écarté tout risque d’erreur susceptible de créer un risque pour le patient » observe notamment Jean-François Goglin. Par ailleurs, tous évoquaient si non une multiplication tout au moins un nombre non négligeable de « bugs ». « Il y a quelque temps, nous avons été informés d’un bug susceptible de générer des erreurs dans le suivi des prescriptions dans une spécialité très sensible » note par exemple Germain Zimmerlé.
Posologie, durée de traitements, dénomination des traitements : les grandes erreurs des LAP
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